ご注文フォーム ご来店いただく時間がない時や、お急ぎの場合などこのサービスをご利用ください。

ご注文フォーム

メンバーカード番号
(眼科診察券番号で可)
※当店ご利用初めての方は数字の「0」を入れてください。
処方眼科名
氏名
必須フリガナ

※住所・電話番号は、当店ご利用初めての方、及び変更のある方はご記入ください。

生年月日
年  月 
必須メールアドレス
(返信メール送信の為)
電話番号
郵便番号
郵便番号を調べる
ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須商品データ
前回と違う種類・
規格の場合及び
当店初めての方は
ご記入下さい
メーカー
商品名
BC(ベースカーブ)
P(度数)
CYL(乱視度数)
DIA(サイズ)
AX(乱視軸)
使用期日種類
必須購入箱数
箱  左
必須受取方法
必須ご希望お支払方法
  • 代金を商品受け取り時に郵送員にお支払下さい
    商品代金+送料(550円)ただいま代引き手数料は無料サービス中
    ※クーパービジョン社製品はクレジット決済が可能です。

  • お名前を明記にてお振込み下さい。
    商品代金+送料(550円)振込手数料はお客様負担でお願い致します。
    ※お振込先は折り返しご連絡致します。

    送料について
    以下の場合は送料無料となります
    1日使い捨てレンズ6箱以上
    2週間使い捨てレンズ4箱以上
    乱視用レンズ1箱以上で
    送料無料となります
    ※SEED商品については4箱以上で送料無料となります

必須ご希望お支払方法
必須ご希望お支払方法
  • 代金を商品受け取り時に郵送員にお支払下さい
    商品代金+送料(540円)+代引き手数料 (300円) ただいまサービス中で無料です

  • お名前を明記にてお振込み下さい。
    商品代金+送料(540円)振込手数料はお客様負担でお願い致します。
    ※お振込先は折り返しご連絡致します。

    銀行振り込みの場合の送料について
    メーカー直送となりますので以下の場合は送料無料となります
    1日使い捨てレンズ6箱以上
    2週間使い捨てレンズ4箱以上
    乱視用レンズ1箱以上で
    送料無料となります

備考欄

営業日・営業時間にての確認となりますので返信メールが遅れることがございますのであらかじめご了承ください。

  

すぎうら眼科

ソフトコンタクトケアの注意点

メルスプラン

初めての方へ

アフターサービス

クーポン

メガネ選び

リンク