横浜市港北区、新羽駅すぐ | Tomoe（トモエ）コンタクトです

メンバーカード番号

（眼科診察券番号で可）

※当店ご利用初めての方は数字の「0」を入れてください。

処方眼科名

氏名

必須フリガナ

※住所・電話番号は、当店ご利用初めての方、及び変更のある方はご記入ください。

生年月日

　　　　　 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 年　 　　　　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 　　　　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

必須メールアドレス

（返信メール送信の為）

電話番号

郵便番号

郵便番号を調べる

ご住所

1. 都道府県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
2. 市区町村
3. 丁目番地

必須商品データ

• 前回と同種・同規格
• ※ 前回と違う種類・規格の場合
• ※ 初めての方

※ 前回と違う種類・
規格の場合及び
当店初めての方は
ご記入下さい

	右	左
メーカー
商品名
BC（ベースカーブ）	7.80 7.90 8.00 8.10 8.20 8.30 8.40 8.50 8.60 8.70 8.80 8.90 9.00 9.10 9.20	7.80 7.90 8.00 8.10 8.20 8.30 8.40 8.50 8.60 8.70 8.80 8.90 9.00 9.10 9.20
P（度数）	+3.00 +2.75 +2.50 +2.25 +2.00 +1.75 +1.50 +1.25 +1.00 +0.75 +0.50 +0.25 0 -0.25 -0.50 -0.75 -1.00 -1.25 -1.50 -1.75 -2.00 -2.25 -2.50 -2.75 -3.00 -3.25 -3.50 -3.75 -4.00 -4.25 -4.50 -4.75 -5.00 -5.25 -5.50 -5.75 -6.00 -6.50 -7.00 -7.50 -8.00 -8.50 -9.00 -9.50 -10.00 -10.50 -11.00 -11.50 -12.00	+3.00 +2.75 +2.50 +2.25 +2.00 +1.75 +1.50 +1.25 +1.00 +0.75 +0.50 +0.25 0 -0.25 -0.50 -0.75 -1.00 -1.25 -1.50 -1.75 -2.00 -2.25 -2.50 -2.75 -3.00 -3.25 -3.50 -3.75 -4.00 -4.25 -4.50 -4.75 -5.00 -5.25 -5.50 -5.75 -6.00 -6.50 -7.00 -7.50 -8.00 -8.50 -9.00 -9.50 -10.00 -10.50 -11.00 -11.50 -12.00
CYL（乱視度数）	-0.75 -1.00 -1.25 -1.50 -1.75 -2.00 -2.25 -2.50 -2.75	-0.75 -1.00 -1.25 -1.50 -1.75 -2.00 -2.25 -2.50 -2.75
DIA（サイズ）	13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5	13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5
AX（乱視軸）	10度 20度 60度 80度 90度 100度 120度 160度 170度 180度	10度 20度 60度 80度 90度 100度 120度 160度 170度 180度

使用期日種類

• 1日使い捨てコンタクト
• 2週間使い捨てコンタクト
• 1ヶ月使い捨てコンタクト
• メルスプラン（定額制コンタクト）
• その他・ハードコンタクト・通年ソフトコンタクト

必須購入箱数

右 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 箱　 左 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 箱

必須受取方法

• ご自宅配送
• 店頭受取（眼科受取）
• 定額制コンタクト メニコンメルスプラン（ご自宅配送）

必須ご希望お支払方法

• 代引き

  代金を商品受け取り時に郵送員にお支払下さい
  商品代金＋送料（550円）ただいま代引き手数料は無料サービス中
  ※クーパービジョン社製品はクレジット決済が可能です。

• 銀行振り込み

  お名前を明記にてお振込み下さい。
  商品代金＋送料（550円）振込手数料はお客様負担でお願い致します。
  ※お振込先は折り返しご連絡致します。

  送料について
  以下の場合は送料無料となります
  1日使い捨てレンズ6箱以上
  2週間使い捨てレンズ4箱以上
  乱視用レンズ1箱以上で
  送料無料となります
  ※SEED商品については4箱以上で送料無料となります

必須ご希望お支払方法

• 店頭受取・店頭支払い

必須ご希望お支払方法

• メルスプラン（定額制コンタクト）
• 代引き

  代金を商品受け取り時に郵送員にお支払下さい
  商品代金＋送料（540円）＋代引き手数料 （300円） ただいまサービス中で無料です

• 銀行振り込み

  お名前を明記にてお振込み下さい。
  商品代金＋送料（540円）振込手数料はお客様負担でお願い致します。
  ※お振込先は折り返しご連絡致します。

  銀行振り込みの場合の送料について
  メーカー直送となりますので以下の場合は送料無料となります
  1日使い捨てレンズ6箱以上
  2週間使い捨てレンズ4箱以上
  乱視用レンズ1箱以上で
  送料無料となります

備考欄

営業日・営業時間にての確認となりますので返信メールが遅れることがございますのであらかじめご了承ください。